Marino Pérez Álvarez

Universidad de Oviedo

Con motivo de la publicación de la investigación Randomized Trial of Behaviorial Activation, Cognitive Therapy, and Antidepressant Medication in the Acute Treatment of Adults, en el último número de la revista Journal of Consulting and Clinical Psychology, Infocop Online ha solicitado a Marino Pérez Álvarez, catedrático de Psicopatología y Técnicas de Intervención y Tratamiento en la Universidad de Oviedo, un artículo breve acerca del concepto de activación conductual, así como algunas conclusiones sobre los resultados de la investigación referida.

¿Qué es la activación conductual?

La Activación Conductual (AC) es una nueva terapia para la depresión desarrollada sobre bases contextuales y funcionales. La AC sostiene que el contexto explica más eficientemente la depresión y es también el lugar más adecuado para llevar a cabo una terapia eficaz que los supuestos factores internos, fueran éstos neurobiológicos (típicamente ‘desequilibrios químicos’) o psicológicos (por ejemplo, ‘esquemas cognitivos’). Asimismo, la AC sostiene que las conductas que caracterizan a las personas deprimidas juegan un papel significativo en la depresión, en vez de ser meramente síntomas de un cuadro.

La AC gira sobre dos cuestiones: qué condiciones ocasionan esta conducta (contexto) y cuáles son las consecuencias de esta conducta para el cliente (función). Así, por ejemplo, la AC se interesa tanto en los eventos que ocurren en la vida de las personas como en sus respuestas a tales eventos una vez que están deprimidas. En este sentido, un aspecto básico de la AC es la consideración acerca de que buena parte de la conducta de las personas deprimidas viene a funcionar en realidad comoevitación conductual de importantes ámbitos de la vida, dadas las circunstancias actuales en las que no parece haber alicientes y acaso también predominen las situaciones desagradables sobre las confortantes. Este contexto depresógeno o deprimente se puede concebir de varias maneras, siendo las preferidas por la AC en términos de disrupción (rotura o interrupción más o menos abrupta) de las rutinas que constituían la vida cotidiana o, más técnicamente, en términos de bajo nivel de reforzamientos positivos y/o alto de control aversivo.

La evitación conductual toma una variedad de formas, desde la permanencia en casa ‘retirándose’ de las actividades habituales, a los ‘pensamientos rumiativos’, pasando por los modos de interacción con los demás. En general, se podría decir que la ‘depresión’ misma es una forma de evitación. Por supuesto, no siempre es obvio que las conductas de los clientes son conductas de evitación. El cliente hace lo que siente natural. Únicamente cuando se analizan las consecuencias de la conducta se puede empezar a comprender su función, en este caso, la de evitación. No es tanto la forma como la función lo que realmente importa. En todo caso, la depresión se sitúa en el contexto de las circunstancias actuales de la persona y no, por ejemplo, dentro de ella, cualquiera que fuera el lugar supuesto, del cerebro o de la mente que poco más da. De hecho, la depresión no le ‘sale’ a uno de ningún sitio como le podría salir una erupción ni tampoco le ‘entra’ como acaso entre una gripe. La concepción contextual de la depresión es completamente distinta a la concepción médica, sea psiquiátrica o psicológica, prisioneras de una u otra manera del mecanicismo (de hecho están interesadas en los ‘mecanismos de la depresión’).

¿En qué consiste la activación?

Concebida la depresión en esta perspectiva, la AC trata de reponer a la persona cara a la vida, poniéndola en contacto con las condiciones que pudieran reordenar el dis-order o trastorno dado. Trata de ‘poner a funcionar’ o, como sugiere su propio nombre, ‘activar’ a la persona a pesar de estar (todavía) deprimida, como paso para dejar de estarlo. Más técnicamente, se puede decir que la AC es un procedimiento que enfatiza los intentos sistemáticos en incrementar conductas que hagan probable el contacto con las contingencias ambientales reforzantes y produzcan, a su vez, cambios en los pensamientos, el humor y la calidad de vida. Naturalmente, se trata de ‘activar’ a la persona en la medida de sus posibilidades actuales y de acuerdo con sus intereses y valores. A este respecto, es fundamental el análisis funcional de la conducta, a partir del cual poner en juego las actividades que pudieran ser relevantes. No se trata, pues, meramente de incrementar las actividades como así era en terapias anteriores en esta misma línea, sino de incrementarlas en función de su relevancia para la persona en particular. En este sentido, se trata de una terapia ideográfica. Aunque, en general, es una terapia estructurada y de corta duración (del orden de 15 sesiones), no está protocolizada, sino confeccionada a la medida del cliente. Más importante que la aplicación de una serie de técnicas es la filosofía contextual y el criterio funcional de base.

Por otro lado, como ya ha sido sugerido, no se trata de cambiar primero los pensamientos y el humor para después actuar, por así decirlo, ‘estar bien’ para volver a hacer la vida, sino de rehacer la vida a pesar precisamente de ‘estar mal’ todavía (pesimista y triste). En este sentido, la AC incluye también la aceptación como principio y estrategia, en la línea de la Terapia de Aceptación y Compromiso, si bien aquí el objetivo es crear condiciones ambientales para estar bien. En todo caso, la AC combina la aceptación y el cambio a lo largo del tratamiento.

Origen empírico de la AC

Estos aspectos contra-intuitivos y un tanto paradójicos como lo puedan ser actuar a pesar de ‘sentirse deprimido’ sin atajar de entrada las cogniciones ni el humor, tienen una base empírica. De hecho, la AC tiene su origen en las ‘técnicas conductuales’ que forman parte de la Terapia Cognitiva de Beck. Inicialmente, se trataba de comparar las técnicas conductuales solas con las mismas técnicas conductuales más un componente cognitivo (consistente en la ‘modificación de los pensamientos negativos’) y con la terapia completa (incluyendo las técnicas conductuales, las técnicas conductuales más la modificación cognitiva y la modificación de las creencias acerca del yo, el mundo y el futuro - asumidas como el núcleo de la terapia-). El resultado es que las técnicas conductuales solas son igual de eficaces que la terapia completa. De acuerdo con este resultado, el cambio cognitivo no parece ser un componente necesario del tratamiento, de manera que la aplicación de las técnicas conductuales sería un procedimiento más parsimonioso.

A partir de este resultado, se empezaron a considerar las ‘técnicas conductuales’ de la Terapia Cognitiva como toda una terapia por derecho propio, lo que llegaría a ser la AC. Se ha de decir que la AC no desconsidera las cogniciones ni el humor, sino que cuenta con que cambien a partir del cambio previo de la conducta que a su vez habría de cambiar el contexto y las circunstancias de la persona. En realidad, las cogniciones y el humor cambian como resultado de la activación conductual.

Implicaciones de la AC

Las implicaciones de la AC, en vista del estudio que se comenta, probablemente el estudio más perfecto que se haya hecho nunca hasta ahora comparando terapias psicológicas y farmacológicas, son varias.

1. La AC se ofrece como una alternativa sólida a la medicación para la depresión. Como mínimo, es igual de efectiva que la medicación (y esto jugando de acuerdo con los criterios que la propia medicación tiene establecidos) y sin conllevar los efectos secundarios de ésta.
2. La AC se ofrece igualmente como alternativa a la Terapia Cognitiva de la depresión. Por lo pronto, es más efectiva y lo es de una manera más parsimoniosa.
3. Las AC proporciona un argumento muy potente, difícil de pasar por alto, a favor de la desmedicalización de la depresión. La medicalización de la depresión está sostenida no sólo por la concepción psiquiátrica que no sabe hacer otra cosa que medicar sino también por terapias psicológicas, en particular, la Terapia Cognitiva, la cual supone alguna suerte de ‘mecanismo’ o ‘déficit cognitivo’ que se habría de intervenir mediante técnicas específicas. El caso es que el ‘déficit cognitivo’ y la ‘técnica cognitiva’ equivalen epistemológicamente a los ‘desequilibrios químicos’ y a la ‘medicación antidepresiva’, todo lo cual estaría como mínimo en entredicho de acuerdo con el estudio que se comenta.
4. La AC viene a ser un ejemplo tanto o más importante que la Terapia de Aceptación y Compromiso de toda una nueva generación de Terapia de Conducta. Supone pasar de la terapia cognitiva o cognitivo-conductual (que quedaría como la segunda generación) a una terapia contextual como sería la ya declarada ‘terapia de conducta de tercera generación’ [véase eduPsykhé, vol. 5, nº 2]

Los próximos libros de texto, tanto de terapia de conducta como de psicología clínica en general, no sólo tendrán que dar cabida a la AC sino que tendrán que ‘repasar’ el ‘supuesto saber’ de la Terapia Cognitiva, que tanto ha inflado textos, cursos y discursos de lo que no parece ser sino psicopatología ficción y lo que es peor una contribución probablemente ingenua a la medicalización de los problemas de la vida.

encontrarse en la revista Journal of Consulting and Clinical Psychology: Dimidjian, S., Hollon, S.D., Dobson, K.S., Schmaling, K.B., Kohlenberg, R.J., Addis, M.E., Gallop, R., McGlinchey, J.B., Markley, D.K., Gollan. J.K., Atkins, D.C., Dunner, D.L. y Jacobson, N.S. (2006). Randomized Trial of Behaviorial Activation, Cognitive Therapy, and Antidepressant Medication in the Acute Treatment of Adult. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74 (4), 658-670.

Fuente: INFOCOP